Anatomia do ombro

O que são os tendões do manguito rotador?

O manguito rotador é um conjunto de 4 tendões que se localizam no ombro e envolvem a cabeça do úmero como um capuz . Os tendões são: tendão supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor. Esses tendões são essenciais para o bom funcionamento do ombro. São eles os principais responsáveis pela desaceleração do ombro, pelas rotações e por manter o ombro bem posicionado para que outros músculos maiores e mais potentes realizem sua função

O espaço subacromial – tendões do manguito rotador

O teto do manguito rotador é formado por uma proeminência da escápula, chamada de acrômio. Esse osso pode ter diferentes formatos: reto, curvo ou ganchoso. Os formatos curvo ou ganchoso podem predispor a alterações, como a síndrome do impacto ou as lesões dos tendões do manguito rotador. O “chão” desse espaço subacromial é formado por uma proeminência chamada tubérculo ou tuberosidade maior. É nessa tuberosidade que se inserem os tendões supraespinal e infraespinal. A bursa, por fim, é um tecido localizado entre esse teto (acrômio) e o chão (tendões do manguito rotador). É um bolsa de tecido lubrificante que diminui o atrito entre essas duas regiões. Apesar de sempre ser considerada como a causa dos problemas no ombro, a inflamação da bursa (bursite) é a consequência de alguma alteração biomecânica ou biológica do espaço subacromial.

Funcionamento do ombro e dos tendões do manguito rotador

A função do ombro depende de uma interação entre os músculos e os tendões do manguito rotador. Tendões permitem a conexão de músculos com o osso. Os tendões que comumente originam a tendinite do ombro são chamados de tendões do manguito rotador, formado pelos seguintes tendões: do supra espinhal (o mais acometido), infra espinhal, subescapular e redondo menor (raramente acometido).

Com a contração do músculo, são os tendões que possibilitam a movimentação do osso. O principal músculo para realizar a flexão do braço (levantar o braço) é o deltóide – o mais forte e superficial. Quando o braço é levantado, são os tendões do manguito rotador que auxiliam nessa função. 

– filme mostrando cinemática do ombro normal com manguito rotador

Causas

O que causa a ruptura do manguito rotador?

1.Degenerativas: Os tendões do manguito rotador são estruturas que apresentam normalmente pouco fornecimento de sangue. Quanto maior o fornecimento de sangue um tecido tem, melhor e mais rapidamente ele pode reparar e manter-se. As áreas baixo suprimento sangüíneo do manguito rotador tornam estes tendões especialmente vulneráveis à degeneração e ao envelhecimento.

A degeneração comum ao envelhecimento ajuda a explicar por que a ruptura do manguito rotador é uma lesão comum, quanto mais idoso é o paciente. Rupturas do manguito rotador ocorrem geralmente em áreas do tendão que havia baixo fornecimento de sangue e foram ainda mais enfraquecidas pela degeneração normal da idade. Normalmente as rupturas por desgaste do manguito rotador são dolorosas, mas às vezes eles ficam assintomáticas. Pesquisadores estimam que cerca de 40% das pessoas acima dos 50 anos apresentam rupturas do manguito rotador, mas a grande maioria é assimtomática.

2. traumáticas: Força excessiva também pode rasgar os tendões do manguito rotador. Esta força pode vir de tentar pegar um objeto pesado caindo ou levantar um objeto muito pesado com o braço estendido. A força também pode ser de uma queda diretamente sobre o ombro. 

3.geneticas: em um estudo, encontramos junto com nossa equipe de engenharia genética os gens relacionados as suscetibiliadades da lesão do manguito rotador. Em 2012, durante nossos estudos no INTO- instituto nacional de traumato- Ortopedia , sob orientação e coordenação fizemos nosso trabalho que orgulhosamente foi publicado em revisatas internacionais. 

Quais os sintomas da lesão do manguito rotador?

A maioria das lesões causa dor. A dor é semelhante entre os casos, sendo maior na região do ombro e se irradiando para o braço. A dor é pior à noite e piora com os movimentos do ombro para cima. A dor pode ser pior quando o braço está descendo do que subindo. A dor também pode irradiar para a parte de trás do ombro (a escápula) e próximo da região cervical, mas deve ser mais intensa no ombro. Em muitos casos de dor mais próxima do pescoço, a origem do problema está na coluna cervical, e não no ombro, e pode ser causada por irradiação de uma hérnia de disco ou de uma artrose cervical.

Como fazer o diagnostico das lesões ?

Após uma consulta médica, vemos as caratcetristica da dor; suspeitamos das lesões do manguito quando os sinais são compatíveis com as lesões. Em outros casos, investigamos os diagnósticos diferenciais das lesões. É bastante comum dores na coluna cervical confundir pacientes e até mesmo médicos de outras áreas, pois as dores podem serem irradiadas de outras regiões do corpo. O exame físico tem características próprias onde o medico examina tendão por tendão para perceber o grau de dor e força do ombro. 

As imagens , são complementares e auxiliam bastante para concluir os diagnósticos e orientar o tratamento . utilizamos de radiografias do ombro , ultrassonaografias e ressonâncias magnéticas dependendo de cada caso individualizado. 

ressonancia do ombro revelando lesao (seta preta) 

Quais os diferentes tipos de lesão do manguito rotador?

Existem diferenças muito grandes entre as lesões do manguito rotador. Elas podem ser parciais ou completas. Elas podem ter retração pequena, moderada ou grande. Os músculos podem estar degenerados ou não. Quanto maior a lesão, a retração e a degeneração, pior é a lesão. As lesões são mais comuns no tendão supraespinhal, seguido do infraespinal e do subescapular.

Diferentes gravidades das lesões do manguito rotador

1. Lesões parciais ; nas lesões parcias optamos por classificar o tamanho e local da lesão . as mais graves são as lesões maiores de 50 % do tendão. 
2. Lesões completas sem retração
3. Lesões completas com pequena/ moderada retração 
4. Lesões completas com grande retração 
5. Lesões completas com retração além da glenoide. 
6. Artropatia do manguito rotador

Dicas:

Após sua avaliação saiba questionar seu médico quais as lesões você possui, e qual o objetivo do tratamento oferecido. No caso de sessões de fisioterapia, saiba qual o movimento a ser evitado e o que deve ser melhorado. 

No caso de cirurgia, entenda o que vai ser reparado, explorado ou ressecado. Isso sem dúvida, vai te auxiliar na reabilitação.

Qual é o tratamento da lesão dos tendões do manguito rotador?

As lesões dos tendões não cicatrizam sozinhas. No entanto, nem todas as lesões precisam de cirurgia.. Uma lesão completa do tendão supraespinal de 1cm pode ser extremamente limitante em um paciente esportista de 50 anos, mas pode ser pouco sintomática em um paciente sedentário de 75 anos. Com isso, a indicação cirúrgica deve ser individualizada e bem discutida com o médico especialista em ombro.

Lesões Parciais

De modo geral, as lesões parciais do manguito são de tratamento não operatório, com reabilitação, anti-inflamatórios e correção postural, laborativa e esportiva. Algumas lesões parciais podem se romper por completo, enquanto outras podem se manter estáveis. As lesões da parte externa do tendão (bursais) estão mais propensas a romper e são mais dolorosas. Nessas lesões, o tratamento cirúrgico pode ser indicado. Nas outras lesões parciais, a cirurgia é indicada quando o tratamento conservador com reabilitação, corretamente feito por 3 a 6 meses, falha, ou seja, quando o paciente mantém dor e disfunção.

Lesões completas ou transfixantes

Nessas lesões, o tratamento cirúrgico é realizado para os pacientes ativos e quadro clínico doloroso. As lesões completas podem ou não progredir e não há como saber quais tem maior risco dessa progressão. Sabemos que nos pacientes mais jovens (abaixo de 60 anos) ou nos idosos ativos, essas lesões progridem invarialmente. Além disso, quando uma lesão progride muito, ela pode se tornar irreparável, ou seja, mesmo com a cirurgia o tendão pode não retornar ao seu local de origem ou mesmo ter um risco altíssimo de re-rotura. No entanto, se o paciente tem uma demanda baixa e pouca ou nenhuma dor, a conduta pode ser não cirúrgica, realizando-se uma reabilitação adequada, evitando-se movimentos com o braço elevado e realizando um seguimento médico periódico para avaliar se há progressão da lesão ou piora dos sintomas.

Como é o tratamento cirúrgico da lesão dos tendões do manguito rotador?

A maioria dos cirurgiões de ombro realiza esse procedimento por artroscopia, que é uma técnica menos invasiva e que permite uma avaliação bem detalhada dos diferentes graus de lesão. Os métodos de sutura também evoluiram muito. Com essa evolução, o resultado melhorou muito para o paciente, com melhor retorno da força e função, melhora da dor e da cicatrização do tendão. Conforme discutido préviamente, existem diversos fatores que influenciam no resultado. Lesões muito grandes e com degeneração tem índices de cicatrização piores que as lesões menores sem degeneração. A recuperação pós operatória é variável. Até que ocorra a cicatrização do tendão, nenhum esforço deve sobrecarregar a sutura e comprometer o reparo, sendo necessário o uso de uma tipóia por 4 a 6 semanas. Atividades leves (como levantar o braço sozinho) e alongamentos completos são permitidos somente após 6 semanas da cirurgia. Esforço leve é permitido após 3 meses. Esportes ou atividades físicas podem ser liberados depois de 6 meses ou mais. É importante ressaltar que esses prazos variam de acordo com a qualidade e resistência dos tendões do paciente, do tamanho e do grau de retração da lesão e da opinião e experiência de cada cirurgião.

DEPOIS

Quais as principais complicações da lesão dos tendões do manguito rotador?

Após a cirurgia, também existe risco de falhas da cicatrização dos tendões ou com relesão dos mesmos. / reroturas ou não cicatrização do tendão.

Outra complicação , é a capsulite adesiva(ombro congelado) . a imobilização por longo período e outras causas ainda não compreendidas fazem alguns poucos pacientes a evoluírem para capsulite. Doença dolorosa e limitante , que deve ser rapidamente reconhecida e tratada pelo médico.